연명의료계획서

연명의료계획서란

연명의료에 관한 의사를
남겨놓을 수 있는 연명의료계획서

말기환자 또는 임종과정에 있는 환자는 연명의료의 유보 또는 중단에 관한 의사를 연명의료계획서로 남겨 놓을 수 있습니다.

연명의료계획서는 환자의 의사에 따라 담당의사가 작성하며, 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자인지 여부는 해당 환자를 직접 진료한 담당의사와 해당 분야의 전문의 1인이 동일하게 판단하여야 합니다.

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연명의료계획서 작성절차

  • STEP 1

    작성대상 확인

  • STEP 2

    상담·설명

  • STEP 3

    작성(변경,철회) 및 등록

  • STEP 4

    통보

연명의료계획서 서식보기

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 연명의료계획서 양식서 ※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 체크 표시를 합니다. 등록번호 ※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다. 환자 성명 주민등록번호 주소 전화번호 환자상태 [ ] 말기환자 [ ] 임종과정에 있는 환자 담당의사 성명 면허번호 소속 의료기관 연명의료 중단등결정(항목별로 선택합니다) [ ] 심폐소생술 [ ] 인공호흡기 착용 [ ] 혈액투석 [ ] 항암제 투여 호스피스의 이용 계획 [ ] 이용 의향이 있음 [ ] 이용 의향이 없음 담당의사 설명사항 확인 설명 사항 [ ] 환자의 질병 상태와 치료방법에 관한 사항 [ ] 연명의료의 시행방법 및 연명의료중단등결정에 관한 사항 [ ] 호스피스의 선택 및 이용에 관한 사항 [ ] 연명의료계획서의 작성・등록・보관 및 통보에 관한 사항 [ ] 연명의료계획서의 변경・철회 및 그에 따른 조치에 관한 사항 [ ] 의료기관윤리위원회의 이용에 관한 사항 확인 방법 [ ] 서명 또는 기명날인 년 월 일 성명 (서명 또는 인) [ ] 녹화 [ ] 녹취 ※ 법정대리인 년 월 일 성명 (서명 또는 인) (환자가 미성년자인 경우에만 해당합니다) 환자 사망 전 열람허용 여부 [ ] 열람 가능 [ ] 열람 거부 [ ] 그 밖의 의견 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 연명의료계획서를 작성합니다. 년 월 일 담당의사 (서명 또는 인) 유의사항 1. 연명의료계획서란「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제10조에 따라 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자의 의사에 따라 담당의사가 환자에 대한 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 사항을 계획하여 문서로 작성하는 것을 말합니다. 2. 환자는 연명의료계획서의 변경 또는 철회를 언제든지 요청할 수 있으며, 담당의사는 해당 환자의 요청 사항을 반영하여야 합니다.